A tão esperada revisão do Medicaid finalmente chegou. A administração Trump ordenou recentemente que os estados auditassem os seus fornecedores de Medicaid para coibir fraudes e abusos. Contudo, os relatórios indicam que a maioria dos estados nem sequer realiza esse nível básico de revisão ou supervisão.
Utah é uma exceção notável. As preocupações do Medicaid estendem-se à forma como os fundos fluem até mesmo para fornecedores legítimos, mostra uma nova auditoria governamental.
O relatório de um auditor do estado de Utah mostra como os fundos do Medicaid podem ser desviados através de mecanismos financeiros obscuros que desviam os dólares dos contribuintes dos cuidados aos pacientes. Mais de metade dos fundos destinados a aumentar os pagamentos a prestadores específicos para estes cuidados foram, em vez disso, mantidos por entidades afiliadas aos hospitais como despesas administrativas ou outras receitas, concluiu a auditoria.
No centro disso está o programa “Upper Payment Limit” (UPL) do Medicaid, uma ferramenta de financiamento amplamente utilizada. Os programas UPL permitem que os estados façam pagamentos federais suplementares a prestadores de margens baixas, como lares de idosos rurais, onde o reembolso básico do Medicaid é muitas vezes inferior ao custo dos cuidados.
Estes pagamentos podem aumentar até um limite máximo definido pelo governo federal – o limite superior do pagamento – com base no que o Medicare teria pago por serviços semelhantes. Como a lacuna é muitas vezes significativa, estes acordos geram grandes quantias de dólares federais do Medicaid.
Ao colmatar a lacuna entre a taxa de reembolso por vezes baixa da Medicaid e o custo real dos cuidados, o programa UPL pode preservar o acesso e manter os prestadores com margens baixas financeiramente viáveis. Infelizmente, a estrutura e a gestão destes programas permitem que os intermediários afiliados aos hospitais que os gerem fiquem com uma parte significativa dos fundos, em vez de os repassarem aos pacientes.
Entre 2016 e 2024, quase mil milhões de dólares fluiram através do programa Utah Skilled Nursing Facility da UTA, concluiu a auditoria. No entanto, apenas cerca de 450 milhões de dólares – menos de metade – foram efectivamente destinados a instalações de enfermagem para tratamento de pacientes. Os aproximadamente US$ 472 milhões restantes foram retidos por entidades afiliadas a hospitais.
Os fundos dos contribuintes destinados aos pacientes vulneráveis não lhes chegam, mostra a auditoria. O programa, concebido para apoiar o atendimento ao paciente, parece servir mais como fonte de receita para o hospital.
Tina M. “É profundamente preocupante que mais da metade dos fundos destinados a apoiar pacientes do Medicaid em instalações de enfermagem qualificadas não tenham chegado aos destinatários pretendidos”, disse o Auditor estadual Cannon.
Esta má gestão não é tecnicamente fraude. Mas os contribuintes não se importam se os seus dólares forem perdidos devido a fraude, desperdício ou abuso. O resultado é o mesmo. Perdem-se fundos valiosos necessários para apoiar as populações vulneráveis.
É improvável que Utah seja uma exceção. Os programas UPL existem de várias formas em todo o país, muitas vezes com transparência limitada na forma como os fundos são distribuídos e mantidos. Isto torna-os particularmente suscetíveis às lacunas de governação “longe da vista, longe da mente” que auditorias como estas revelam.
As recomendações do auditor do estado de Utah incluem o reforço da supervisão, a melhoria da transparência, a garantia de que os fundos são gastos a nível das instalações e a clarificação das regras relativas aos custos administrativos.
Se os decisores políticos levarem a sério o apoio à Medicaid, terão de olhar para além da elegibilidade e da inscrição e examinar como os dólares se movimentam após a inscrição. Os esforços da administração Trump para descobrir a fraude do Medicaid por si só não resolverão o problema. A verdadeira responsabilização significa acompanhar o dólar até ao telhado do lar de idosos.
